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什么是肌骨手法治療?有哪些方法?

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    2018-6-14 19:14
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    [LV.6]常住居民II

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    手法治療(Manual Therapy)的最簡單定義為運用治療師的雙手,施以治療為目的外力1。手法治療通常用于治療各種肌骨疾病。治療師采用各種不同技術來施加治療性外力,包括徒手操作技巧,按摩和牽引。手法治療所使用的特定技術以及治療理念往往根據不同專業人員的使用而有所變化,這包括(但不僅限于)整脊師(Chiropractor),整骨醫生(Osteopathic physician)和物理治療師。


    回溯歷史,手法治療的起源可追溯至各種不同文明的遠古時代。圣經舊約中第一次提到的手法治療,是一種可以治愈疾病的“按手禮(the laying of hands)”?,F代醫學之父希波克拉底(公元前460-385),第一次描述了運用俯臥位牽引(Prone traction)治療脊柱側彎(Scoliosis)2。手法治療經過數個世紀的發展才得以擴張并成為肌骨疾病治療的奠基石。在18世紀晚期,手法治療從業者和同時代的醫學從業者開始強調藥理學方法2.3。接骨師(bonesetter)和其他手法治療從業者曾和同時代對抗療法(allopathic medicine)從業者(指使用藥物或手術進行治療的現代醫學)產生沖突并導致兩者的分裂。

    舊約中的按手禮


    在19世紀晚期,來自美國的Andrew Still和Daniel David Palmer博士各自成立了整骨(Osteopathic)和整脊(chiropractic)醫學。20世紀20年代,James Mennell博士Edgar Cyriax物理治療師在整骨醫學中專注于手法治療1-3。之后,他們的兒子將關節和軟組織的徒手操作技巧(Manipulation)發展為物理治療師的一項基本技能1-3。如今,各門類的專業人員(specialist)都基于不同的理念將手法治療整合進他們的臨床實踐中。在這一系列的文章中,我們將專注一些物理治療師常用的技術,雖然這些技術也經常被其它專業人員所運用。

    Andrew Still


    關節松動術(Joint mobilization)

    關節松動術的范圍很廣,從各生理平面上,在關節活動度內任意一點的被動運動,到始于關節開放位(open-packed)的半特異或特異性關節附屬運動,例如關節滑動(glide)或關節腔內離散(distraction)4??紤]到這些技術已經成為大多數康復方案中的“奠基石(cornerstone)”,它們已被廣泛運用于改善組織延展性,增加關節活動度,誘導放松等。軟組織/關節松動和徒手治療也可緩解疼痛、減輕水腫和炎癥反應。


    關節松動術具有不同的分級系統,包括牽引,持續拉伸(sustained holds)和振動技巧(oscillatory),然而,使用最廣泛的分類是由Maitland發明的用于描述振動技巧的分級系統。該系統包括5級4,5

    Grade I—手法動作速度慢,幅度小,作用于關節活動的初始階段(疼痛得到減輕)

    Grade II—手法動作速度慢,幅度較大,作用于關節活動受限之前(疼痛得到減輕)

    Grade III—手法動作速度慢,幅度較大,作用至關節活動的最大受限(拉伸)

    Grade IV—手法動作速度慢,幅度小,作用于關節活動的受限處(拉伸)

    Grade V—手法動作速度快,幅度小,作用于關節活動的病理性受限之外(關節徒手操作術或者HVLA)

    振動技巧的分級


    近來,人們對關節徒手操作技術(manipulation)的直接效果給予了很大的關注。因此,我們把重點放在該技術的效果,適應證,禁忌癥和一些文獻綜述。


    雖然,Grade V或者關節徒手操作術在動作幅度和方向上和Grade IV相似,但是在速度的運用上是不同的。有幾個治療效果的獲得被認為是關節徒手操作技術有助于恢復關節活動(joint play)或者關節滑動(gliding)。機械性效果包括恢復關節活動度,去除組織粘連以及改變關節對位關系。神經生理性效果包括疼痛的減輕。關節徒手操作術可激活III型機械性痛覺感受器,從而反射性抑制肌肉。此外,關節徒手操作術也可通過門閥理論調節疼痛。最后,就像前面提到的手法治療,“按手禮”可以起到寬慰患者的作用,并為患者帶來醫治的信心。雖然,這種心理效果不是治療師使用徒手操作術的直接原因,但是對患者的影響,必須予以考慮6-8。


    關節徒手操作術適用于關節功能障礙,對于疼痛也能產生神經生理性效應。如果關節不存在活動障礙,操作者經驗尚缺乏以及存在某些嚴重病理性改變時則不適合使用該技巧。同樣,徒手操作術也存在一些局部禁忌癥,例如椎動脈綜合征,C1-2橫韌帶損傷,馬尾綜合征以及術后患者。絕對禁忌癥包括任何造成骨骼脆弱的疾?。ü琴|疏松、腫瘤和感染等),骨折,韌帶撕裂,過度劇烈的疼痛或過大的阻力,以及存在倒罐終末感(empty end-feel)和或嚴重的多個方向性痙攣等7,9。關節操作術或者松動術的常規指南建議:該技術可用于關節活動度降低患者,但避免使用在關節存在多方向活動過度的患者。

    倒罐終末感*

    *倒罐終末感:指患者因疼痛而抵制關節進一步運動,從而使檢查者未能感覺到終末感。


    有一些確鑿的證據支持運用脊椎徒手操作術(spinal manipulative therapy,SMT)治療急性頸部和下腰痛(Low back pain)。Bronfort等發現,在和安慰性治療以及其它治療包括McKenzie治療,家庭醫生的常規治療,軟組織治療和腰背痛患教等相比,脊椎徒手操作術在長期和短期減輕疼痛兩方面都取得相似或更優的治療效果10。另一個隨機臨床研究將SMT,練習,SMT+練習三者進行比較。結果表明SMT之后結合鍛煉在治療下腰痛時效果最佳11。此外,有中等程度的證據支持在治療下腰痛和頸部疼痛以及膝關節/髖關節骨關節炎時應采用手法治療結合運動練習11-15。Childs等人還制定一套預測標準幫助治療師準確的找出能從SMT中獲益的腰背痛患者。若患者符合五項標準中的四項,其治愈成功率從45%提高至95%16。

    Grade V舉例


    進一步的證據均表明對于機械性機制原因所致而非神經根病所致的頸部疼痛,直接在頸部運用手法治療并結合練習是有益和有效的。也有確鑿證據表明在胸椎處運用SMT可治療頸部疼痛,其理論基礎是頸椎和胸椎之間存在生物機制上的相關聯系,任何在胸椎活動的失調都可能導致頸部區域的活動受限以及疼痛17。同樣也有用于預測頸部疼痛接受胸椎SMT治療后成功率的相關標準。不過該標準尚未得到廣泛的證實。

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