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髕股疼痛綜合征(PFPS)

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    髕骨疼痛綜合征(PFPS)是一種常見的肌肉骨骼系統的疾病,其特征是疼痛的隱匿性發作,疼痛局限于膝關節的髕骨后方和/或髕骨周圍區域。 于下肢負重活動(例如,蹲下,久坐,上/下樓梯,跳躍或奔跑)時伴隨著疼痛加重,癥狀發作可能緩慢或急劇發展。 


    癥狀可能會限制參與體育活動,運動和工作,并且會復發并持續數年。 該臨床實踐指南將使物理治療師和其他康復專業人士能夠及時了解不斷發展的PFP知識和實踐,并幫助他們做出基于證據的治療決策。


    文章導讀:

    一、引言

    二、方法

    三、臨床實踐指南:基于損傷和功能診斷



    ┖01┓ 引言

    指南目的 
    針對世界衛生組織(WHO)的國際功能、殘疾和健康分類(ICF)中所描述的肌肉骨骼損傷患者,美國物理治療協會(APTA)骨科分會長期以來致力于創建以循證為基礎的骨科物理治療管理的實踐指南。
     
    臨床指南的目標如下:
    • 描述基于循證的物理治療實踐,包括骨科物理治療師通常治療的肌肉骨骼疾病的診斷,預后,干預和結果的評估;
    • 使用世界衛生組織規定的與身體機能和身體結構受損,活動受限和參與受限相關的術語來分類和定義常見的肌肉骨骼疾??;·確定當前最佳證據支持的干預措施,來解決身體功能和結構的損傷,活動性限制以及相關參與限制的常見肌肉骨骼疾??;
    • 確定適當的療效測定方法,以評估物理治療干預人體功能和結構以及個人活動和參與的結果變化;
    • 使用國際公認的術語向決策者介紹骨科物理治療師的操作;
    • 為付款人和審閱者提供常見肌肉骨骼疾病的有關骨科物理治療實踐的信息;
    • 為骨科物理治療的臨床工作者,學術教員,臨床教員,學生,實習生,住院醫師和研究員,創建目前骨科物理治療的最佳實踐的參考出版物;


    意向聲明 
    本指南并非意圖被解釋為或作為臨床護理標準,護理標準是根據可用于患者個人的所有臨床數據來確定的,并且隨著科學知識和技術的進步,以及護理方式的改變而改變。這些實踐操作僅應視為指南,堅持使用這些方法并不能確保每個患者都能獲得成功的治療結果,也不應將其解釋為涵蓋了所有適當的護理方法或排除其他具有同樣效果的可用的護理方法。

    關于特定臨床程序或治療計劃的最終判定,須基于患者的臨床表現,可用的證據,可用的診斷和治療選擇以及患者的價值觀,期望和偏好,基于臨床醫生的經驗和專業知識來制定。但是,我們建議在做出相關臨床決定時,應在患者的病歷中記錄明顯偏離公認準則的情況。




    ┖02┓方法

    證據等級 
    根據英國牛津循證醫學中心改編的標準,對各個臨床研究文章進行分級,以用于診斷,前瞻性和治療研究。在2人組成的3個小組中,每位審稿人都被各自分配了一定程度的證據,并使用關鍵評估工具評估每篇文章的質量,有關證據表和用于分配證據級別程序的詳細信息,請參見附錄F和G,網址為www.jospt.org. 證據更新從最高級別的證據到最低級別的證據進行組織。 分級系統的縮寫形式如下。

    I
    從高質量的診斷研究,前瞻性研究,隨機對照試驗或系統評價中獲得的證據
    II
    從質量普通的診斷研究,前瞻性研究,系統評價或隨機對照試驗獲得的證據(例如,診斷標準和參考標準較弱,隨機,無盲點,隨訪率低于80%)
    III
    病例對照研究或回顧性研究
    IV
    案例系列研究
    V
    專家意見


    證據的強度和推薦等級 

    根據下面提供的先前建立的方法對支持建議的證據強度進行了分級。每個小組根據證據的強度提出建議,包括研究如何直接解決PFP人群中的問題。在制定建議時,作者考慮了證據體系的優勢和局限性,以及健康益處,副作用以及檢測和干預措施的風險。


    建議等級
    證據程度
    A
    強證據
    I級研究占優勢,和/或II級研究支持建議,至少需包括一項I級研究;
    B
    中等證據
    一項高質量的隨機對照試驗,或者多項II級研究支持建議;
    C
    弱證據
    一項II級研究或多項III和IV級的研究支持,并包括專家的共識聲明;
    D
    相互矛盾的證據
    針對該主題有不同的結論的高質量研究,建議基于這些矛盾的研究;
    E
    理論/基礎證據
    多項動物或尸體研究,從概念模型/原理或基礎科學研究證據支持該結論;
    F
    專家意見
    基于指南專家團隊的臨床實踐總結出的最佳實踐意見



    ┖03┓ 臨床實踐指南:
    基于損傷和功能的診斷

    流行病學 
    特發性膝前關節疼痛(AKP)或髕股疼痛(PFP)及其相關診斷的患病率為3%至85%,其中最常被引用的患病率為25%。一項對pearldriver記錄數據庫(骨科情況的大型傳統數據庫)的分析報告稱,在尋求醫療護理的所有患者中,PFP診斷的患病率占1.5%和7.3%。


    從幼兒到久坐不動的老年人,髕股關節痛貫穿整個生命周期。PFP的最高患病率出現在12到19歲的人群中,但可能與活動水平和環境有關。然而,這些百分比的年齡與pearldriver的數據分析相反,后者報告了在50到59歲年齡組中PFP診斷的最高百分比。與年齡相關的患病率的差異可能是由于環境因素,如在專業運動康復診所與在普通診所的治療。

    據Glaviano等人報道,pearldriver數據庫中55%的PFP患者為女性。在青春期女性運動員中,累積發病率風險和發展新的單側PFP的比率分別為9.66 / 100和1.09 / 1000。Tenforde等人報告了PFP在高中跑步者中的終生患病率,女性為21%,男性為16%。PFP的復發率高得驚人,有70%到90%的患者有復發性癥狀。另外,最近的報告表明,超過50%的診斷為PFP的個體在參加臨床試驗5到8年后將報告不良結果。


    髕股關節疼痛不是一種自限性疾病。通常,PFP被認為是一種青少年常見的疾病,隨著時間的推移最終會消失。然而,50%到56%的青少年在他們最初診斷的2年后報告持續性的膝蓋疼痛。這會對PFP患者的生活質量和生活負擔產生實質性的影響,如身體功能的喪失、自我認同感的喪失、與疼痛相關的困惑和恐懼以及對未來的擔憂。


    病理解剖特征 
    髕股關節(PFJ)由髕骨和股骨滑車溝之間的關節構成。 髕骨是嵌在股四頭肌伸肌機制中的大籽骨。 髕骨的作用是增加股四頭肌的力臂,在膝關節屈曲時為股骨髁遠端關節面提供骨性保護,防止膝關節抗阻伸膝時對股四頭肌腱造成壓縮力。

    診斷 
    對PFP診斷試驗的系統回顧表明,大多數的臨床試驗都有較低的診斷準確性。經發現診斷組測試并不比單個測試更準確。一項高質量的系統綜述報告說,最準確的診斷試驗是蹲姿時再現髕骨后疼痛和用髕骨傾斜測試(patellar tilt test )來檢查靈活不足。(患者屈膝15°,檢查者將髕骨外側抬高,傾斜15°為正常,如果不能抬高為陽性,提示外側支持帶緊張。

     對評估的系統評價得出結論,導致膝前痛(AKP)的功能性動作(例如蹲下,爬樓梯和屈膝坐姿)目前是PFP的最佳診斷測試。 因此,在Collins等人的最新研究中報告說PFP患者在蹲下(93.7%),爬樓梯談判(91.2%)和跑步(90.8%)方面至少有一些困難。


    對PFP測試診斷準確性的系統評價指出診斷具有挑戰性,部分原因是缺乏作為參考測試的明確的黃金標準。診斷測試準確性的研究依賴于醫師的診斷,膝前痛(AKP)的存在被認為與PFJ,和/或以活動后誘發髕骨后/ 髕骨周圍疼痛來作為參考標準有關。

    一項檢查PFP診斷測試準確性的系統評價認為,這種情況應被視為排除診斷; 在PFP診斷之前,必須排除可能導致膝前痛(AKP)的其他情況。
     

    證據合成和臨床基本原理 
    由于用于確定診斷測試準確性的參考標準不同,因此PFP的診斷具有挑戰性。由于沒有參考標準,PFP診斷試驗的準確性較差。到目前為止,組診斷測試并沒有改善診斷的準確性。此時最好的診斷測試是當PFJ處于功能活動狀態時觸發膝前痛(AKP)的測試,即人處于屈膝的姿勢。

    因此,據報道蹲下過程中AKP的復現具有最高的敏感性(在沒有疼痛的情況下)和診斷準確性。髕骨傾斜試驗是PFP的非誘發性試驗,活動性降低(即為陽性測試)提示出現PFP的可能性的中度變化。
     


    建議 

     臨床醫生應將蹲姿時髕骨后或髕骨周圍疼痛的再現作為PFP的診斷試驗。臨床醫生還應將將髕股關節(PFJ)置于彎曲負重位置(如爬樓梯或下樓梯)的其他功能活動的表現作為PFP 的診斷試驗。

     臨床醫生應根據以下標準診斷PFP:
    1. 髕后或髕周疼痛
    2. 在蹲坐、爬樓梯、久坐或其他功能活動,即使髕股關節(PFJ)呈屈曲姿勢時,髕骨后或髕骨周圍疼痛的復現;
    3.排除所有其他可能導致膝前痛(AKP)的情況,包括脛股關節病理學

     臨床醫生可能會使用髕骨傾斜試驗來支持PFP的診斷


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